[VOS NOM ET PRÉNOM]
[VOTRE ADRESSE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[VOTRE TÉLÉPHONE]

[NOM ET ADRESSE DU DESTINATAIRE]


À [VOTRE VILLE], le [DATE DU JOUR]

Lettre recommandée avec accusé de réception

Objet : Décès de [NOM ET PRÉNOM DU DÉFUNT] — numéro de sécurité sociale [NUMÉRO] — restitution de la carte Vitale et demande de capital décès


Madame, Monsieur,

Je vous informe du décès de [NOM ET PRÉNOM DU DÉFUNT], numéro de sécurité sociale [NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE], survenu le [DATE DU DÉCÈS].

Vous trouverez ci-joint une copie de l'acte de décès ainsi que sa carte Vitale, que je vous restitue.

En ma qualité de [VOTRE LIEN AVEC LE DÉFUNT], je sollicite le versement du capital décès prévu par les articles L. 361-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

[SI VOUS ÉTIEZ À LA CHARGE DU DÉFUNT, AJOUTEZ : J'étais à la charge effective, totale et permanente du défunt au jour de son décès, ce qui me confère la qualité de bénéficiaire prioritaire.]

Je vous remercie de m'indiquer les pièces complémentaires nécessaires à l'instruction de ce dossier.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.


[VOTRE SIGNATURE]
[VOS NOM ET PRÉNOM]

Pièces jointes :
  - Copie de l’acte de décès
  - La carte Vitale du défunt
  - Copie de votre pièce d’identité
  - Un relevé d’identité bancaire à votre nom

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Modèle fourni par le guide « J’accompagne un proche » de Sérénité Ifaygo — https://www.ifaygo.com/
Information générale, ne constitue pas un conseil juridique. Mis à jour le 5 septembre 2026.